膽汁滯留共筆
NTUCH Pediatric · collaborative notes

新生兒膽汁滯留 Cholestasis－相關知識整理

🩺 Made by 台大兒科 Y2 陳韻淳 2026 / 09 / 20

⚠️

以下內容主要協助台大兒科住院醫師，快速整理與摘要臨床相關照護知識，無法取代一線臨床決策，詳細病人照護請依個別臨床狀況調整。

定義與流行病學

🎯 定義
  • Neonatal cholestasis＝新生兒期發生的 conjugated（direct）hyperbilirubinemia，代表正常膽汁流出受阻。
  • 與 unconjugated hyperbilirubinemia 不同：嬰兒的 cholestasis（任何程度的 conjugated bilirubin 上升）一律是病理性，必須儘快鑑別病因。
  • 發生率約 1／2,500 活產。各病因臨床表現很像，鑑別範圍廣：感染、內分泌、遺傳／代謝、以及各種機械性阻塞。
🎯 何時要驗？
  • 📌 黃疸持續超過出生後前幾週的嬰兒，都應該驗 total 與 conjugated（direct）bilirubin。
  • 最常見的兩大原因：biliary atresia 與 neonatal hepatitis；其中 biliary atresia 若沒有早期診斷預後差。
  • 病史、理學檢查＋總／直接膽紅素是第一步；應及早會診小兒腸胃科。

用解剖位置分類病因（Fig 404.1 概念）

由大到小：肝外膽管 → 肝內小膽管 → 膽小管 → 小管膜轉運蛋白 → 肝細胞。各類之間有重疊（例如 biliary atresia 也會有某種程度的肝細胞損傷）。

Neonatal cholestasis
🎯 肝外膽管（Extrahepatic）
  • Biliary atresia
  • Choledochal malformation
  • Gallstones and sludge
🎯 肝內（Intrahepatic）
  • Bile duct paucity（Alagille…）
  • Decreased canalicular flow
  • Dysfunctional plasma membrane transporters（PFIC…）
  • Hepatocellular injury：感染、藥物、先天代謝異常、「idiopathic」neonatal hepatitis
💡

「Idiopathic」neonatal hepatitis 會越來越少：隨著分子診斷進步，許多過去找不到原因的個案，之後被證實是酵素或膜轉運蛋白缺陷。

流行病學與臨床表現

  • 新生兒 cholestasis 的重要原因，也是全球兒童肝臟移植的首要適應症。
  • 盛行率：法屬玻里尼西亞約 1／3,000；北美與歐洲約 1／12,000–22,000。
  • 典型表現：外觀健康的嬰兒，但有黃疸與 acholic stool（白色／淡色、無膽色素的大便）。
  • BASM（biliary atresia splenic malformation）syndrome：約佔 15%，合併 situs inversus（heterotaxia）、先天性心臟病、intestinal malformation、primary ciliary dyskinesia、Kabuki syndrome、caudal regression、polysplenia。
  • 未治療者，通常 2 歲前進展至末期肝病。

致病機轉

病因未明。非症候群型 BA 的膽管破壞可能始於子宮內，但主要是出生後進行性過程——證據之一是 出生後 1–3 天 conjugated bilirubin 就已上升。同卵雙胞胎可不一致。

  • 1️⃣ 基因易感性的複雜交互作用
  • 2️⃣ 產前／產後病毒、毒素或血管性傷害
  • 3️⃣ 膽管上皮易受持續傷害（descending glycocalyx 異常、glutathione 生成異常）
  • 4️⃣ 異常免疫反應
最終共同路徑：obliterative cholangiopathy，最常在 porta hepatis 造成膽道破壞 → 膽汁無法進入腸道 → 逆流至肝內膽管 → 發炎與纖維化；腸道缺膽汁 → 脂肪／脂溶性維生素吸收不良、大便 acholic。

分型（依侵犯範圍，Fig 404.3）

Type閉鎖位置
I遠端 common bile duct 閉鎖，近端肝外膽管通暢
IIaCommon hepatic duct 閉鎖
IIbCommon hepatic duct、cystic duct 與 common bile duct 閉鎖
III整個肝外膽道＋肝門處肝內膽管皆不通

診斷

🎯 腹部超音波
  • 膽囊看不到、膽囊小而萎縮、common bile duct 看不到
  • Triangular cord sign：特異性高，但敏感度可能不足
  • ⚠️ 肝內膽管擴張不是 BA 的一致表現
🎯 肝臟切片
  • Bile duct proliferation
  • Bile plugs
  • Portal stromal edema
🎯 黃金標準：術中膽道攝影（intraoperative cholangiogram）
  • 膽囊插管注入顯影劑後，若顯影劑無法充填肝內膽道或流入小腸 → 確診 BA。
  • 新興血清標記：MMP7（matrix metalloproteinase 7）被認為可能是敏感且特異的 BA 標記。

治療：Kasai 手術與時機

🎯 Kasai hepatoportoenterostomy（KPE）

切除閉鎖的膽道殘餘組織，以 Roux-en-Y jejunostomy 吻合至肝門，重建膽汁流；目前仍是 BA 的標準手術。

≤ 30 天
加拿大全國研究：≤30 天做 KPE，4 歲時自體肝存活率高於 31–90 天手術者。
< 60 天
歷史上的 KPE 基準時間點；但越早越好。
未治療
通常 2 歲前進展至末期肝病。

篩檢計畫（台灣大便卡、Texas 兩階段）

🇹🇼 台灣：嬰兒大便卡篩檢
  • 60 天內完成 KPE 的比例：60% → 74%
  • KPE 後 3 個月 total bilirubin <2 mg/dL（自體肝存活的重要預後指標）：37% → 60%
🇺🇸 Texas：兩階段 conjugated bilirubin 篩檢
  • 第一階段：出生 60 小時內
  • 第一階段異常 → 2 週大再驗第二階段
  • 兩次數值上升或 >1 mg/dL 視為陽性，需進一步檢查
  • 結果：接受 KPE 的年齡顯著下降
💡

值班提醒：家屬說「大便顏色很淡／白色」要當真，請對照大便卡、並驗 direct bilirubin。BA 手術時機與預後強烈相關。

Choledochal malformation（舊稱 choledochal cyst）

  • 膽道先天性擴張，女：男 ≈ 4：1。
  • 亞洲較常見：約 1／13,000，西方約 1／100,000–150,000。
  • 約 90% 合併 anomalous pancreaticobiliary ductal union：胰液逆流入總膽管 → 慢性發炎與膽道破壞 → 囊狀變化（主要假說）。
  • 約 80% 在嬰兒期／幼兒期發現；超音波初篩，MRCP（較少用 ERCP）進一步分型（Todani classification）。
Todani 分型（Fig 404.5）分型文字描述為製作者補充，請作者核對
Type型態處置重點（依 Nelson 內文）
Ia／Ib肝外總膽管擴張（Ia 囊狀、Ib 局部節段）手術切除；type I 與 IV 惡性風險較高
II肝外膽管憩室手術切除
IIICholedochocele（十二指腸內段擴張）可考慮 endoscopic sphincterotomy
IVa肝內＋肝外多發擴張廣泛肝內侵犯無法切除者，若出現症狀性慢性肝病 → 考慮肝臟移植
IVb肝外多發擴張手術切除；惡性風險較高
V僅肝內膽管擴張（Caroli）同 IVa：必要時肝臟移植
🎯 臨床表現與併發症
  • 新生兒期：cholestasis、clay-colored stool；也有十二指腸阻塞的報告。
  • 未治療的長期併發症：cholangitis、pancreatitis、portal hypertension、肝功能異常。
  • ⚠️ 膽道惡性腫瘤，尤其 type I 與 IV → 除 type III 外，手術切除為治療選擇。

Choledocholithiasis 與 biliary sludge

🎯 流行病學與診斷
  • 新生兒少見；膽泥／濃縮膽汁造成 cholestasis 約 1／175,000 出生。
  • 腹部超音波：結石通常看得到；low-level echoes 但無結石 → 疑 sludge。
🎯 危險因子
  • 溶血性疾病（改變膽酸組成）
  • 禁食、使用 PN（改變膽汁流）
  • 💊 Ceftriaxone：平均使用 9 天後，30–46% 兒童出現 biliary sludge（膽汁中高藥物濃度與鈣鹽沉澱）
🎯 處置
  • 多數保守治療，結石或膽泥常自行排出、cholestasis 自癒。
  • UDCA 曾被使用，但未證實能明顯改變自然病程。
  • 內視鏡或手術介入很少需要，保留給嚴重病例。

Alagille syndrome（ALGS）：概要

  • 體染色體顯性、多系統疾病：肝、眼（posterior embryotoxon）、心臟（peripheral pulmonary stenosis）、骨骼（butterfly vertebrae）、腎、血管（moyamoya、動脈瘤）。
  • 基因：JAG1（98%）、NOTCH2（其餘 2%）；其他造成 bile duct paucity 但非典型 ALGS 的基因：KDM6A、HNF1β。
  • 盛行率約 1／30,000 活產。多數在生後第一年診斷，以 cholestasis 與肝指數上升表現。
  • 典型臉型：前額突出、深眼窩、鼻尖球狀、尖下巴（三角臉）。
Table 404.1　ALGS 經典五系統診斷標準
系統表現
肝臟／cholestasis通常新生兒期以 conjugated hyperbilirubinemia 黃疸表現，常伴隨淡色大便
特殊臉型寬前額、深眼窩（可伴 upslanting palpebral fissures）、耳朵突出、直鼻＋球狀鼻尖、尖下巴 → 略呈三角臉
先天性心臟病最常見 peripheral pulmonary artery stenosis；亦可見 pulmonary atresia、ASD、VSD、TOF
中軸骨骼／脊椎前後位 X 光可見 butterfly vertebrae；偶見 hemivertebrae、相鄰椎體融合、spina bifida occulta
眼／posterior embryotoxon前房異常，最常見 posterior embryotoxon（虹膜與角膜交界 Schwalbe ring 突出）

Bile duct paucity 與診斷陷阱

  • 定義：portal area 的 肝內膽管／肝動脈比 <0.5；ALGS 病人 75–100% 有此表現。
  • ⚠️ 新生兒期可能還沒有 paucity，切片反而可見發炎與 bile ductular proliferation。
  • ⚠️ 部分 ALGS 肝外膽道因肝內 cholestasis 而顯影不良 → 可能被誤診為 biliary atresia。
  • 因此組織與影像需由有經驗的專家判讀；臨床診斷也可依 cholestatic liver disease＋眼、心臟、骨骼、臉型特徵。
Fig 404.8　Ductal paucity 的病因分布（病例數）
病因嬰兒年長兒
PFIC156
Biliary atresia115
Idiopathic8—
Alagille42
AI-overlap—5
PSC—3
SSC11
Others54

資料來源：Meena BL, et al. Eur J Pediatr 2018（Nelson Fig 404.8）。PFIC＝progressive familial intrahepatic cholestasis；PSC／SSC＝primary／secondary sclerosing cholangitis；AI-overlap＝autoimmune overlap。

ALGS 病程與搔癢治療

  • Cholestasis 通常惡化至 5–6 歲，之後部分病童穩定或改善。
  • 搔癢：明顯且令人衰弱，生後 6 個月內即可出現。
  • 傳統藥物：choleretics、rifampin、sertraline、naltrexone。
  • 💊 IBAT／ASBT inhibitors（maralixibat、odevixibat）已獲臨床核准，可降低搔癢與血清膽酸。
  • 約 18% 進展至末期肝病；但心臟與血管併發症才是主要死因 → 需多專科照護。
⚠️ IBAT inhibitors 在台灣的 TFDA 許可證與健保給付狀態本共筆尚未查證，請作者依院內／健保署最新資料補充。

Cystic fibrosis 相關肝病

  • CFTR 致病變異；發生率由北歐 1／2,500 到日本 1／350,000。北美與歐洲多有新生兒篩檢；確診需 sweat chloride＋基因檢測。
  • Cholestasis 可為首發表現，約 6% CF 嬰兒出現；有 meconium ileus 者風險較高。
  • 機轉：CFTR 位於膽管上皮頂端，失能 → 分泌物黏稠 → 膽道阻塞（屍檢可見膽道內大量黏液）。
  • 多數 9–10 個月大前自行緩解、無後遺症；但仍有早期肝衰竭與死亡的報告。

Table 404.2　基因、缺陷與 GGT

PFIC＝一群影響膽酸運輸的體染色體隱性疾病。除 PFIC3 之外，全部是 low／normal GGT cholestasis。可用基因檢測輔助診斷。

類型LocusGeneDefectGGT
PFIC1／BRIC118q21-22ATP8B1／FIC1ATP-dependent aminophospholipid transportNormal
PFIC2／BRIC22q24ABCB11／BSEPATP-dependent bile acid transportNormal
PFIC37q21ABCB4／MDR3ATP-dependent translocation of phosphatidylcholineHigh
PFIC4—TJP2Tight junction proteinNormal
PFIC5—NR1H4／FXRNuclear bile acid receptorNormal
PFIC6—MYO5BMyosin 5bNormal

BRIC＝benign recurrent intrahepatic cholestasis。來源：Loomes KM, Emerick KM. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed. 2021（Nelson Table 404.2）。

各型重點

🎯 PFIC1（ATP8B1／FIC1）
  • P-type ATPase，可能為 aminophospholipid flippase；也表現在胰臟、小腸等上皮
  • 肝外表現：腹瀉、胰臟外分泌不足、感音性聽損
  • 最早描述於 Amish 的 Byler 後代；組織「bland cholestasis」，無 giant cell；電顯 granular「Byler bile」
  • 移植後仍可有明顯腹瀉與脂肪肝
🎯 PFIC2（ABCB11／BSEP）
  • BSEP 逆濃度梯度把膽酸送入膽小管
  • 組織：neonatal hepatitis、肝小葉結構破壞、giant cell transformation；IHC 可見 BSEP 缺失（但有染色不代表功能正常）
  • ⚠️ HCC 為已知併發症（一報告中 10 例於 5 歲前診斷）
  • 多數終需肝移植；移植肝可能因抗 BSEP 抗體而「復發」
🎯 PFIC3（ABCB4／MDR3）
  • MDR3 為 phosphatidylcholine（PC）floppase；缺 PC → 膽酸清潔劑作用傷膽道
  • 唯一 high GGT；切片：portal 發炎、纖維化、明顯 ductal proliferation
  • UDCA 可能有效：單中心 77% 肝指數改善或正常化；但truncated protein（premature stop codon）無反應
🎯 PFIC4（TJP2）
  • Tight junction 失能 → 膽汁逆流入 paracellular space
  • 已有 HCC 報告；肝外可侵犯神經與呼吸系統
  • 組織：非特異 intracellular cholestasis、少量 giant cell；無有效藥物，需肝移植
🎯 PFIC5（NR1H4／FXR）
  • FXR＝膽酸恆定的主調控者
  • 生後數月內嚴重肝功能異常、對 vitamin K 無反應的凝血異常
  • 2 歲內可進展至肝衰竭（凝血惡化、低血糖、高血氨）；BSEP 表現缺失
  • 預後差，需肝移植（移植後可有 graft steatosis）
🎯 PFIC6（MYO5B）
  • 與 microvillus inclusion disease 相關，但也可只有 low-GGT cholestasis 而無腸道病
  • 組織：giant cell hepatitis、纖維化；BSEP／MDR3 分布異常
  • 預後較其他 PFIC 佳（首批系列中位 5 歲無進行性肝衰竭）
  • 單獨小腸移植後可能發生肝病 → 有人主張考慮肝＋小腸合併移植

內分泌疾病 Endocrinopathies

  • 先天性甲狀腺低下：單中心研究中 35% 以 cholestasis 表現；切片可見細胞內膽色素堆積與 giant cell。
  • ⚠️ Central hypothyroidism（panhypopituitarism、septo-optic dysplasia）可能因 TSH 假性偏低而被新生兒篩檢漏掉。
  • 延誤診斷 → 神經發展後遺症；合併腎上腺功能不足者可致死。
  • 荷爾蒙補充後 cholestasis 通常緩解，不會進展為肝病。

感染 Infections

  • 細菌、黴菌、病毒皆可造成：直接肝傷害（如 CMV）或經內毒素降低膽汁流；敗血症時肝灌流下降。
  • 📌 單中心研究：無症狀、無發燒、<8 週的黃疸嬰兒，7.5% 有 UTI。
  • TORCHeS（Toxoplasma、rubella、CMV、HSV、syphilis）：有些有 thrombocytopenic purpura 等先天感染表徵，有些只有 cholestasis → 要主動評估。
  • 確診後需額外篩檢（如先天性 CMV → 聽力檢查）。

藥物與 PNALD

🎯 Parenteral nutrition–associated liver disease（PNALD）
  • NICU 常見的醫源性原因，典型見於 PN 使用 >2 週。
  • 危險因子：早產、低出生體重、NPO、PN 時間長、胺基酸組成失衡、菌血症、腹部手術。
  • 脂肪乳劑很關鍵：黃豆油含 ω-6（促發炎）與植物固醇 phytosterols（損害膽汁流）；魚油富含 ω-3（抗發炎）、不含 phytosterols。
  • SMOF（soy、MCT、olive、fish oil）：臨床試驗顯示對早產兒有保護作用 → PNALD 發生率、peak bilirubin 較低、住院天數較短。
  • UDCA 可能有幫助、耐受良好，但降肝指數的益處需與療效未明權衡。
  • ✅ 多數在 PN 減量、腸道餵食增加後緩解，無長期後遺症。

α1-Antitrypsin（A1AT）deficiency

  • 最常見的遺傳性新生兒 cholestasis；北美約 1／2,000–3,500 活產，體染色體隱性。
  • 診斷：血清 A1AT 低、蛋白電泳 phenotyping（最常見 ZZ）、SERPINA1 分子檢測。
  • 機轉：錯誤摺疊的 A1AT 無法分泌、堆積於肝細胞內質網 → autophagy、粒線體傷害、肝細胞損傷。
  • ⚠️ A1AT 是 acute-phase reactant：全身發炎時可假性升高，A1AT 值正常不能排除。
  • 瑞典前瞻篩檢 200,000 名新生兒：ZZ 嬰兒約 11% 有新生兒 cholestasis。
  • 350 人多中心研究（平均追蹤 2.5 年）：有新生兒 cholestasis 病史者 portal hypertension 風險略高，但肝移植或死亡風險無差異。

Inborn errors of metabolism

🎯 Galactosemia
  • GALT、GALK 或 GALE 缺乏 → 低血糖、毒性代謝物堆積
  • 嘔吐、餵食不耐；肝、神經、腎傷害
  • ⚠️ 與 E. coli sepsis 相關
  • 早期酵素／基因診斷＋嚴格無 galactose 飲食；許多國家已納入新生兒篩檢
🎯 Tyrosinemia type I
  • AR；FAH（fumarylacetoacetate hydrolase）缺陷
  • 可有 cholestasis，但常見與肝細胞傷害程度不相稱的嚴重凝血異常
  • 尿液 succinylacetone 升高高度提示
  • 治療：nitisinone＋飲食控制
🎯 Hereditary fructose intolerance（HFI）
  • AR；aldolase B 缺乏 → fructose-1-phosphate 堆積、無機磷與 ATP 耗竭 → 肝細胞壞死
  • 母乳無 fructose，但配方奶、sucrose、口服藥可能含有 → 要仔細問暴露史
  • 酵素活性或基因確診；嚴格無 fructose 飲食後症狀緩解、發展正常
🎯 Lysosomal／peroxisomal
  • Niemann-Pick A、C；Zellweger syndrome
  • 多系統：神經、心臟、血液表現
  • 切片可見胞器內儲積物（電顯）；基因檢測確診
🎯 Mitochondrial hepatopathies
  • 粒線體基因缺失或 depletion（POLG1、DGUOK、MPV17 等）
  • 新生兒 cholestasis，可演變為急性肝衰竭：乳酸中毒、凝血異常、低血糖、高血氨
  • 📌 Lactate:pyruvate ratio >25 mol/mol 提示粒線體疾病
  • 切片：microsteatosis、電顯粒線體異常；常合併神經、心臟、肌肉骨骼侵犯；預後差、有效治療有限
Table 404.3　Primary mitochondrial hepatopathies 分類（摘要）
類別代表疾病
RC（OXPHOS）缺陷：新生兒肝衰竭Complex I、III（BCS1L）、IV（SCO1）缺乏；Coenzyme Q 缺乏；多重 complex 缺乏；mtDNA depletion syndrome（DGUOK、MPV17、POLG、SUCLG1、C10orf2／Twinkle）
RC 缺陷：較晚發生的肝功能異常／衰竭Alpers-Huttenlocher（POLG）、Pearson marrow pancreas syndrome（mtDNA deletion）、MNGIE（TYMP）、Navajo neurohepatopathy（MPV17）
脂肪酸氧化缺陷LCHAD 缺乏、CPT I／II 缺乏、Carnitine-acylcarnitine translocase 缺乏
其他Urea cycle 酵素缺乏；ETF／ETF dehydrogenase 缺乏；PEPCK（mitochondrial）缺乏；Nonketotic hyperglycemia；Citrin deficiency（NICCD，SLC25A13）

來源：Lee WS, Sokol RJ. J Pediatr 2013（Nelson Table 404.3）。

Bile acid synthesis defects

  • 少見；肝傷害來自毒性中間代謝物堆積＋缺乏 primary bile acid 的營養與利膽作用。
  • 特徵：low GGT cholestasis＋血清膽酸低（和 PFIC 的高膽酸不同）。
  • 表現從新生兒 cholestasis 到新生兒急性肝衰竭；尿液 bile acid profile 可指出特定酵素缺陷。
  • 治療：補充 cholic acid；無反應者可能需肝移植。

Gestational alloimmune liver disease（GALD）

  • 快速進展；肝、心、唾液腺、內分泌器官鐵沉積，但網狀內皮系統鐵量不增加。
  • 生後前幾天即肝功能異常；常有家族史與反覆流產。
  • 機轉：母體對胎兒肝抗原致敏 → 抗體過胎盤傷肝 → hepcidin 下降 → 鐵調控失常。
  • 檢驗：低血糖、hyperbilirubinemia、低白蛋白、ferritin 高、凝血異常。
  • 確診：唾液腺（buccal）切片或 MRI 顯示胰臟、心肌或甲狀腺濾泡的肝外鐵沉積；肝切片幾乎都有肝硬化，C5b-9 MAC 染色可陽性。
🎯 治療與預防
  • Exchange transfusion＋IVIG：可改善預後、減少肝移植需求。
  • 後續懷孕復發率高 → 母親自懷孕 18 週起每週 IVIG，已證實可降低胎兒 GALD。
⚠️ 本共筆依教科書內文整理，未列 IVIG／換血劑量；實際劑量請依原始文獻（Rand EB, et al. J Pediatr 2009）與院內規範。
Table 404.4　新生兒肝衰竭的典型檢驗表現
項目GALDHLHMitochondrialViralIschemic
Transaminase（IU/L）正常／輕度上升（<100）中重度上升（>1,000）中度上升（100–500）顯著上升（>1,000）顯著上升（>1,000–6,000）
INR顯著上升中重度上升中重度上升中重度上升中重度上升
Ferritin（ng/mL）800–7,000顯著上升（>20,000）不一定顯著上升（>20,000）依缺血原因而異
Triglyceride正常上升正常正常正常
Hypoglycemia有常見有常見不一定
Lactic acidosis正常正常上升正常常見
α-Fetoprotein（依年齡）上升正常正常／上升正常正常
Cholestasis出生後進行性中重度中度無／發病時輕度輕中度

HLH＝hemophagocytic lymphohistiocytosis。來源：Larson-Nath C, Vitola BE. Clin Perinatol 2020（Nelson Table 404.4）。

💡

速記：GALD 是「transaminase 不高、INR 很高、AFP 高」；肝酵素上千要想 viral／ischemic／HLH，乳酸高想粒線體。

三個罕見症候群比較

症候群基因／遺傳特徵病程
NISCH（neonatal ichthyosis and sclerosing cholangitis）AR；CLDN1（claudin-1，tight junction）生後數週內乾燥鱗屑皮膚、禿髮、黃疸；ductal proliferation、portal fibrosis、ductopenia；青春期可見 sclerosing cholangitis 影像從短暫新生兒 cholestasis 到需肝移植的進行性肝硬化
Aagenaes（lymphedema-cholestasis syndrome）基因座 15q1 週大即 cholestasis＋淡色便；切片 multinucleated giant cell hepatitis；青春期前出現下肢淋巴水腫黃疸多在 1–5 歲緩解；間歇性發作；少數進展成肝硬化
ARC（arthrogryposis, renal dysfunction, cholestasis）AR；VPS33B 或 VIPAR關節攣縮、renal tubular acidosis、low GGT cholestasis；胼胝體缺失、聽損、甲狀腺低下、魚鱗癬、反覆感染、先天心臟病預後差；⚠️ 血小板功能異常 → 肝切片後可致命出血

Idiopathic neonatal hepatitis

過去用來描述找不到特定原因的新生兒 cholestasis；隨分子檢測進步，被歸為「idiopathic」的個案越來越少。

先排除「延誤會出事」的病因

  • 🚨 Sepsis、panhypopituitarism、inborn errors of metabolism：延誤診斷可能致命。
  • 🧠 Galactosemia、先天性甲狀腺低下：未及時治療 → 嚴重神經後遺症。
  • ⏱️ Biliary atresia：早期 KPE 可改善自體肝存活。

Table 404.5　所有 cholestasis 嬰兒的基本檢查

  • CBC／DC、ALT、AST、total 與 conjugated bilirubin、GGT 與 ALP、INR、albumin、血糖
  • 腹部超音波＋Doppler
  • 回顧新生兒代謝篩檢結果
  • 尿液常規

Table 404.5　依病因的建議檢查

病因建議檢查
Biliary atresiaMMP7、肝切片、術中膽道攝影、膽道殘餘組織檢查
Choledochal malformation／choledocholithiasis／microlithiasis腹部超音波、MRCP
Alagille syndrome眼科檢查、胸部 X 光、心臟超音波、肝切片、JAG1／NOTCH2 基因
Cystic fibrosisSweat chloride、CFTR 基因
PFIC1–6ATP8B1、ABCB11、MDR3（ABCB4）、TJP2、NR1H4（FXR）、MYO5B 基因
ARC／NISCHVPS33B、VIPAR／CLDN1 基因
HypothyroidismTSH、free T4
HypopituitarismTSH、free T4、cortisol、電解質、腦部 MRI
感染CBC／DC、血液與尿液培養、尿液常規、TORCHeS 篩檢
TPN病史
GalactosemiaGalactose-1-phosphate uridyltransferase 酵素活性；GALT、GALK、GALE 基因
Tyrosinemia尿液 succinylacetone、FAH 基因
Hereditary fructose intoleranceAldolase B（ALDOB）酵素活性與基因
Bile acid synthesis defect血清膽酸、尿液 bile acid profile、基因
α1-Antitrypsin deficiency血中 A1AT 濃度、電泳 phenotyping、SERPINA1 基因
Niemann-Pick A／CSMPD1（A）；NPC1 或 NPC2（C）基因
Wolman／CESDLysosomal acid lipase 酵素活性、LIPA 基因
Mucopolysaccharidoses尿液 glycosaminoglycans、特定致病變異基因
Zellweger／infantile RefsumVery long-chain fatty acids、PEX 基因
Mitochondrial hepatopathyAmmonia、lactate、pyruvate、CK、心臟超音波、粒線體基因
GALDMRI、buccal biopsy、血清 ferritin、TIBC、ammonia
💡

GGT 分流速記：Low／normal GGT → PFIC1/2/4/5/6、bile acid synthesis defect、ARC；High GGT → PFIC3，以及膽道阻塞型（BA、Alagille 等）。

⚠️ GGT 分流速記的「high GGT：BA、Alagille」為製作者補充的臨床常規，Nelson 本章內文未明列，請作者確認是否保留。

原則

  • 慢性 cholestasis 的主要問題：生長遲滯與營養不良；缺膽汁 → 脂肪吸收不良、脂溶性維生素（A、D、E、K）缺乏。
  • 含 MCT 的配方：MCT 不需膽酸即可吸收。
  • 考慮補充水溶性（aqueous）A、D、E、K 製劑。
  • 📌 定期監測生長指標與脂溶性維生素濃度，依結果調整。

Table 404.6　建議營養需求

劑量轉錄自 Nelson Table 404.6，尚未與原始文獻（Mouzaki 2019）逐項核對，請作者確認
能量／營養素建議量
Energy約 130% 同齡需求
Fat總熱量 30–50%；起始 MCT／LCT＝30%／70%（佔總脂肪熱量）
Protein約 130–150% 同齡需求
Carbohydrate總熱量 40–60%
Vitamin A<10 kg：5,000 IU/day；>10 kg：10,000 IU/day
Vitamin DCholecalciferol 2,000–5,000 IU/day
Vitamin ED-alpha-tocopheryl polyethylene glycol 1000 succinate（TPGS）15–25 IU/kg/day
Vitamin K2–5 mg/day
Calcium符合 DRI

改編自 Mouzaki M, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019（NASPGHAN／ESPGHAN joint position paper）。適用：慢性 cholestasis 兒童。

常見病因與評估

  • 最常見：急性病毒性肝炎或肝毒性藥物暴露。
  • 許多新生兒 cholestasis 的病因也可在年長兒造成慢性 cholestasis。
🎯 應評估
  • 急性與慢性病毒性肝炎
  • α1-antitrypsin deficiency
  • Wilson disease
  • IBD 相關肝病、sclerosing cholangitis
  • Autoimmune hepatitis
  • Drug-induced liver injury
  • Intrahepatic cholestasis 症候群
🎯 其他原因
  • 阻塞：cholelithiasis、腹部腫瘤、淋巴結腫大
  • 藥物攝入造成的肝臟發炎
  • 處置原則與新生兒 cholestasis 相似

常見問題

Q嬰兒黃疸什麼時候要驗 direct bilirubin？
A
黃疸持續超過出生後前幾週就應驗 total 與 conjugated bilirubin；有淡色／白色大便、深色尿、肝脾腫大更要立刻驗。嬰兒 conjugated bilirubin 上升一律是病理性。
Q超音波看到膽囊，可以排除 biliary atresia 嗎？
A
不行。超音波有助診斷（膽囊看不到／小而萎縮、triangular cord sign），但 triangular cord sign 敏感度可能不足；黃金標準是術中膽道攝影。臨床懷疑時應儘速會診小兒腸胃科與外科。
QAlagille 為什麼會被誤診成 biliary atresia？
A
新生兒期可能還沒有 bile duct paucity，切片反而有 ductular proliferation；且肝內 cholestasis 可造成肝外膽道顯影不良。所以要看眼（posterior embryotoxon）、心（PPS）、脊椎（butterfly vertebrae）、臉型，並請專家判讀病理與影像。
QA1AT 濃度正常就能排除 A1AT deficiency？
A
不能。A1AT 是 acute-phase reactant，發炎時可假性升高；需搭配 phenotyping（PiZZ）或 SERPINA1 基因檢測。
Q新生兒篩檢 TSH 正常，就可以不驗甲狀腺嗎？
A
不行。Central hypothyroidism／panhypopituitarism（如 septo-optic dysplasia）TSH 可假性偏低而被篩檢漏掉；cholestasis 嬰兒要驗 TSH＋free T4，懷疑垂體低下再加 cortisol、電解質與腦部 MRI。
Q看起來很好的黃疸嬰兒，也要驗尿嗎？
A
要。單中心研究中，無症狀、無發燒、<8 週的黃疸嬰兒有 7.5% 是 UTI；尿液常規是所有 cholestasis 嬰兒的基本檢查。

主要來源

教科書

Lam S, Balistreri WF. Chapter 404: Cholestasis（404.1 Neonatal Cholestasis；404.2 Cholestasis in the Older Child）. In: Nelson Textbook of Pediatrics. Elsevier.

指引與綜論

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